| フリガナ | ||
| 申込者氏名 | |
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| 会員資格 |
□維持・特別会員 □正会員 □学生・学生登録会員 □会員外 □協賛学会会員（学会名： ） |
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| 勤務先 | |
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| 所属 | |
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| 所在地 | 〒 |
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| TEL | FAX | |
| e-mail |
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| 送金方法 |
郵便振替 ・ 銀行振込 | |
| 請求書 |
要 ・ 不要 | |
| 懇親会 |
□参加します □不参加 | |
分離技術会 FAX： 044-935-2571
| 申込方法：・参加の申し込みは，電子メールにて、以下の参加申込書の必要事項をもれなくメールにご記入の上分離技術会事務局
(jimu@sspej.gr.jp)まで送信ください。メールが不都合な場合は以下のお申込書に所定の事柄をご記入の上，分離技術会あてFAXにてお申し込みください．
Word形式の申込書が必要な方はこちらから ダウンロードしてください． （※参加費・懇親会参加費は前納にて下記銀行または郵便振替にてお振込み下さい） |
| 参加費：正・維持・特別会員、協賛団体会員 7,000円、学生 3,000円、会員外 14,000円 |
| 記念パーティー会費(参加費とは別途)：5,000円 |
| 振込先： |
| 銀行振込： みずほ銀行 神田支店 普通預金 1010899 口座名 分離技術会 |
| 郵便振替： 郵便振替 00100-9-21052 口座名 分離技術会 |
| 申込先：〒214-0034 神奈川県川崎市多摩区三田1−12−5−135 分 離 技 術 会 事務局 |
| TEL： 044-935-2578 FAX： 044-935-2571 e-mail： jimu@sspej.gr.jp |